Dr. med. S. Fenner
Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie
Schwerpunkt: Rekonstruktive und Ästhetische Brustchirurgie

Brustrekonstruktion

Das Ziel eines Wiederaufbaus der weiblichen Brust ist eine weiche, natürlich anmutende, wohlgeformte Brust mit einer definierten Unterbrustfalte und dies dauerhaft und in Symmetrie zur gegenseitigen Brust. Patientinnen, die sich für die Brustrekonstruktion entschieden haben, berichten über besseres körperliches Wohlbefinden, einen Gewinn an Lebensqualität und eine Steigerung des Selbstbewusstseins.
Ein Wiederaufbau der Brust kann nicht nur bei Brustkrebspatientinnen vorgenommen werden, sondern auch nach der prophylaktischen Brustdrüsenentfernung aufgrund eines erhöhten Brustkrebsrisikos - z.B. bei BRCA-Genmutation - oder bei einer angeborenen Fehlbildung der Brust.
Die verschiedenen Operationsverfahren zur Wiederherstellung der Brust unterscheiden sich wesentlich im Aufwand und im Ergebnis. Tendenziell werden mit den wesentlich aufwändigeren Eigengewebsrekonstruktionen natürlichere und dauerhaftere Ergebnisse als z.B. mit Implantatrekonstruktionen erzielt. Die Entscheidung zur Brustrekonstruktion ist eine sehr individuelle und bedarf wegen der verschiedenen Möglichkeiten einer kompetenten und umfassenden Beratung Bei der plastisch-chirurgischen Brustrekonstruktion besteht keine Altersbeschränkung.

Zeitpunkt der Brustrekonstruktion
Ob eine Sofortrekonstruktion, die in der gleichen Operation wie die Entfernung des Brustgewebes durchgeführt wird, oder der Wiederaufbau der Brust zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt, ist u.a. vom Operationsverfahren, der Tumorart und den notwendigen Begleittherapien abhängig und jeweils eine individuelle Entscheidung. Die sofortige Wiederherstellung der Brust (z. B. durch ein Silikonimplantat) ist sinnvoll, wenn mit ihr die Therapie der Brustkrebserkrankung beendet werden kann. Aufwändigere Verfahren wie die Eigengewebsrekonstruktion sind zur Sofortrekonstruktion seltener geeignet, da sich erforderliche Begleittherapien (Bestrahlung, Chemotherapie) häufig erst aus der feingeweblichen Untersuchung des Brustgewebes ergeben. Viele betroffene Frauen haben zudem unter dem ersten Schock der Diagnose und dem Zeitdruck der anstehenden Operation nicht die nötige Ruhe, die verschiedenen Operationsverfahren zu überdenken. Zur späteren Rekonstruktion stehen prinzipiell alle Verfahren zur Verfügung. Der Zeitpunkt dazu richtet sich u.a. nach den erfolgten Begleittherapien. Nach einer Bestrahlung sollte die operative Wiederherstellung frühestens sechs Monate nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Ansonsten sind zeitlich keine Grenzen gesetzt: Der Wiederaufbau der Brust ist auch nach mehreren Jahren möglich.
Es besteht auch die Möglichkeit, zuerst eine Sofortrekonstruktion mit einem Implantat durchzuführen (sofern dies aus medizinischer Sicht geraten ist), um den psychisch bedeutsamen Verlust der Brust zu relativieren. Nach Abschluss der Begleittherapien und einer ausreichenden Rekonvaleszenz kann dann in einer weiteren Operation die nachhaltige Rekonstruktion mit Eigengewebe erfolgen.
Im Interesse der Patientin ist es sinnvoll, gemeinsam mit ihr möglichst schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einen Plan zur Brustrekonstruktion zu erstellen. Dies erfolgt unter Berücksichtigung der zu erwartenden Begleittherapien, wobei die onkologische Sicherheit immer das entscheidende Kriterium ist. Zu einem solchen Plan gehört auch die Festlegung der zeitlichen Abfolge möglicher sekundärer Operationen wie z. B. eine gewünschte Korrektur der Gegenseite im Sinn einer Verkleinerung oder Straffung und z. B. die Rekonstruktion des Brustwarzenkomplexes. Daher ist eine enge Kooperation zwischen dem Gynäkologen bzw. Brustzentrum und dem Plastisch- Rekonstruktiven Chirurgen wichtig.
Praxis für Plastische und
Ästhetische Chirurgie
Dr. Susan Fenner
Meinekestraße 6
10719 Berlin
T.
M.
+49 (0)30 263 272 05
info@dr-fenner.eu
In Kooperation mit den
Berliner Brustzentren:
Evangelisches
Waldkrankenhaus Spandau
DRK-Klinik Köpenick

Operationsverfahren zur Brustrekonstruktion

Es sind heute im Wesentlichen die folgenden
Operationsverfahren zur Brustrekonstruktion bekannt:

1. Implantatrekonstruktion (mit oder ohne Aufdehnung der Haut)
2. Eigengewebsrekonstruktion mit Lappenplastiken
» Haut-Fettgewebe vom Bauch: DIEP / SIEA, (mit Muskulatur: TRAM)
» Haut-Fettgewebe vom Gesäß: FCI / I-GAP / S-GAP
» Haut-Fettgewebe, Muskel vom Oberschenkel: TMG / PAP
3. Transplantation von Eigenfett
4. M. latissimus dorsi (großer Rückenmuskel ggf. plus Implantat)

1. Implantatrekonstruktion
(mit oder ohne Hautexpansion = -aufdehnung)

Die Implantatrekonstruktion ist ein häufiges Verfahren auch zur Sofortrekonstruktion der Brust, d.h. anstelle des entfernten Brustdrüsengewebes werden silikongelgefüllte Implantate eingesetzt. Der primäre operative Aufwand ist geringer als bei anderen Methoden. Es entstehen in der Regel keine zusätzlichen Narben. Obwohl eine vielfältige Auswahl an Implantatgrößen und -formen zur Verfügung steht, ist eine Herstellung der Symmetrie zur gesunden Brust (ohne deren gleichzeitiger Korrektur) oft nicht möglich. Viele Patientinnen berichten über Unterschiede bezüglich der gefühlten Temperatur und des Gewichts in der so rekonstruierten Brust.
Kann bei der Brustkrebsoperation die Brusthaut der Patientin nicht erhalten werden, wird mit Hilfe eines Expanders (Gewebedehner) die vorhandene Haut aufgedehnt. Dabei wird der Expander während mehrerer Wochen über ein Ventil schrittweise mit Flüssigkeit gefüllt. Sobald der Expander das angestrebte Volumen erreicht hat, wird dieser in einer zweiten Operation gegen das Implantat ausgetauscht.
Die sogenannte Expanderprothese ist eine Kombination beider Verfahren. Diese verbleibt nach dem Auffüllen im Körper und wird nicht gegen ein Implantat ausgetauscht. Die Implantatrekonstruktion hat auch Nachteile: Um das Implantat wird eine Bindegewebshülle gebildet. Unter bestimmten Bedingungen (z.B. Bestrahlung, dünne Weichteilabdeckung) kann sich dieses Bindegewebe verdicken und verhärten. Dabei kann das Implantat zusammenpresst und verformt werden. Es entsteht eine sogenannte Kapselfibrose, die eine oder auch mehrere Korrekturoperationen nach sich zieht. Durch diese häufig erforderlichen Folgeoperationen relativiert sich der o. g. primäre zeitliche Vorteil der Rekonstruktion mit Implantaten.

2. Eigengewebsrekonstruktion mit Lappenplastiken

Charakteristisch für die Eigengewebsrekonstruktion ist die Transplantation von Haut (die Qualität der Haut aus der Spenderregion ist für die rekonstruierte Brust kennzeichnend) und Fettgewebe (selten mit Muskulatur) nach Präparation der entsprechenden Blutgefäße. Letztere werden vor bzw. während der Operation mit Ultraschall lokalisiert. Bei allen Verfahren wird das Gewebe zur Brust geformt und unter dem Mikroskop – vom mikrochirurgisch speziell ausgebildeten Operateur – an ortsständige Blutgefäße angeschlossen. Der Vorteil dieser Verfahren ist die Rekonstruktion einer natürlichen Brust, auch größerer Volumina. Das eigene Gewebe sorgt dafür, dass sich die Brust natürlich und körperwarm anfühlt. Ein weiterer Vorteil: Die rekonstruierte Brust verhält sich analog der gesunden Brust z. B. bei Gewichtsveränderungen und mit zunehmendem Alter. Die Eigengewebsrekonstruktion ist mit einem höheren operativen Aufwand verbunden. Nach der Operation erfolgen zunächst engmaschige Kontrollen der Durchblutung der Lappenplastik, da sich in den zarten, unter dem Mikroskop genähten Blutgefäßen Blutgerinnsel bilden können. Der (teilweise) Verlust der Lappenplastik kann trotz aller Sorgfalt in extrem seltenen Fällen nicht verhindert werden. Nach einer erfolgreichen Operation hält die rekonstruierte Brust ein Leben lang. Die verschiedenen Verfahren unterscheiden sich je nach Ort der Gewebeentnahme, in deren Bereich mit Folgeerscheinungen z.B. Narben gerechnet werden muss.


Derzeit sind im Wesentlichen die folgenden Lappenplastiken bekannt, deren Namen von der lateinischen / englischen Bezeichnung der jeweiligen anatomischen Strukturen stammen:

» DIEP / SIEA (Haut-Fettgewebe vom Bauch), TRAM (mit Muskulatur)
» FCI / I-GAP / S-GAP (Haut-Fettgewebe vom Gesäß)
» TMG / PAP (Haut-Fettgewebe, ggf. Muskel vom Oberschenkel)

DIEP (Deep Inferior Epigastric (Artery) Perforator Flap) /
SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap)

Bei der DIEP-Lappenplastik wird eine querverlaufende Haut- und Fettgewebsspindel im Bereich des Unterbauches entnommen. Voraussetzung ist, dass am Bauch ausreichend Gewebe und keine ausgedehnten Narben vorhanden sind. Im Gegensatz zur TRAM-Methode verbleiben bei der DIEP-Lappenplastik die Muskulatur und die für die Stabilität wichtige Muskelhüllschicht (Faszie) vor Ort. Damit wird die Gefahr einer Bauchwandschwäche oder gar eines Bauchdeckenbruches minimiert.
Bei ausreichend vorhandenem Haut-Fettgewebe am Bauch kann in Abhängigkeit von der angestrebten Brustgröße bei Bedarf auch die beidseitige Brustrekonstruktion in einer Sitzung erfolgen. Die Entnahmestelle am Bauch wird im Sinn einer Bauchdeckenstraffung verschlossen, was die meisten Patientinnen als positiven Nebeneffekt ansehen. Die verbleibende Narbe verläuft horizontal in Höhe des Unterbauches und um den neu eingesetzten Bauchnabel, die Länge variiert in Anhängigkeit vom vorhandenen Gewebe und der gewünschten Brustgröße.


Bei Patientinnen, bei denen das Fettgewebe durch oberflächlich verlaufende Blutgefäße versorgt wird, kann die SIEA-Lappenplastik, eine Variante der Haut-Fett-Lappenplastik vom Unterbauch, angewendet werden. Allerdings sind diese Blutgefäße bei vielen Patientinnen zu schwach ausgebildet.

TRAM (Transverse Rectus Abdominis Muscle Flap)

Bei der TRAM-Methode wird im Gegensatz zum DIEP zusätzlich der gerade Bauchmuskel entnommen. Trotz Verstärkung der Bauchdecke durch Einlage eines synthetischen Netzes besteht eine erhöhte Gefahr von Bauchdeckenschwäche bzw. –brüchen, weshalb diese Methode heute kein Standardverfahren mehr sein sollte. Bei der Technik des sogenannten muskelsparenden TRAMs wird eine kleine, die Blutgefäße enthaltende Muskelspindel entnommen. Finden sich bei einer geplanten DIEP-Operation ausnahmsweise keine geeigneten Perforatoren (Blutgefäße), ist dies eine geeignete Alternative.
Die früher angewandte Methode des gestielten TRAMs unter Belassen und Verlagerung der ortsständigen Blutgefäße wird aufgrund der schlechteren Durchblutung des Gewebes und der erhöhten Gefahr von Bauchdeckenschwäche bzw. -brüchen heute nicht mehr geraten.

FCI (FascioCutaneous Infragluteal Free Flap) /
I-GAP / S-GAP (Inferior / Superior Gluteal Artery Perforator Flap)

Diese Verfahren kommen in der Regel entweder bei sehr schlanken Patientinnen, die über kein ausreichendes Haut-Fettgewebe am Bauch verfügen, oder wenn der Bauch ausgedehnte Vernarbungen aufweist, zur Anwendung.
Das zur Rekonstruktion erforderliche Haut- und Fettgewebe wird bei diesen Operationsmethoden dem Gesäß entnommen: bei FCI und I-GAP im unteren Anteil, beim S-GAP im oberen Gesäßanteil. Der große Gesäßmuskel bleibt erhalten, wiederum werden die Blutgefäße durch die Muskulatur hindurch verfolgt. Hinzunehmen sind teilweise sichtbare Gewebedefizite und Narben im Bereich des Gesäßes, manche Patientinnen beklagen über eine längere Zeit Beschwerden beim Sitzen. Diese Nachteile sind in Abhängigkeit von der Konstitution der Frau in der Regel bei der FCI-Lappenplastik am geringsten.
Ein Vorteil gegenüber anderen Methoden ist, dass bei einem erforderlichen beidseitigen Brustwiederaufbau die symmetrische doppelseitige Lappenhebung in zwei getrennten Operationen möglich ist.


TMG (Transverse Musculocutanaeus Gracilis Flap),
PAP (Profound Artery Perforator Flap)

Auch dieses Rekonstruktionsverfahren eignet sich sehr gut zum ein- und beidseitigen Brustwiederaufbau. Voraussetzung hierfür ist ein der Größe der zu rekonstruierenden Brust entsprechender Gewebsüberschuss am Oberschenkel. Von der Innenseite bzw. Rückseite des Oberschenkels werden eine sichelförmige Haut-Fettspindel sowie beim TMG ein schmaler Muskel (M. gracilis) entnommen, dessen Verlust funktionell unbedeutend ist. Der Verschluss des entstandenen Defektes im Sinn einer Oberschenkelstraffung ist ein positiver Nebeneffekt. Es entsteht eine in der Regel unauffällige Narbe in der Leiste bzw. an der Oberschenkelinnenseite und in der Gesäßfalte.


3. Transplantation von Eigenfett

Bei der Eigenfetttransplantation wird das Brustvolumen durch Einspritzen von Fettgewebe der Patientin aufgebaut. Dieses wird zuvor durch Absaugung an geeigneten Körperpartien gewonnen, was von den Patientinnen meist als positiver Nebeneffekt gewertet wird. Vor der Transplantation wird das Fettgewebe speziell aufbereitet. Da das Fettgewebe (um entsprechenden Blutgefäßanschluss zu finden und vital zu bleiben) nur in jeweils begrenzten Portionen eingebracht werden darf und ein Teil des transplantierten Fettgewebes durch Resorption wieder abgebaut wird, sind in Abhängigkeit von der Größe der zu rekonstruierenden Brust in der Regel mehrere Eingriffe notwendig. Voraussetzung ist eine ausreichend vorhandene Brusthaut, ansonsten ist das Verfahren ggf. mit einer mehrwöchigen Soganlage von außen (BRAVA) vor und nach den Operationen zu kombinieren.
Die Eigenfetttransplantation ist ebenfalls zur Feinformung der Brust sehr gut geeignet. Aufgrund der aktuellen Studienlage ist Vorsicht geboten nach brusterhaltender Therapie, genetischer Brustkrebsveranlagung und bestimmten Brustkrebsvorstufen.

4. M. latissimus dorsi
(großer Rückenmuskel ggf. plus Implantat)

Bei dieser Rekonstruktionsmethode wird der große Rückenmuskel (M. latissimus dorsi) ganz oder teilweise mit einer Hautinsel nach vorn zur Brustwand verlagert und dort zur Brust geformt. Ohne Implantat ist lediglich die Rekonstruktion einer kleinen Brust möglich, in der Regel ist ein zusätzliches Implantat erforderlich. Der funktionelle Verlust des Rückenmuskels wird teilweise von anderen Muskeln übernommen. Ein Nachteil kann die unnatürliche Mitbewegung der rekonstruierten Brust sein, obwohl der den Muskel aktivierende Nerv durchtrennt wird. Bei Kombination mit einem Implantat kann insbesondere nach vorangegangener Bestrahlung wiederum eine Kapselfibrose entstehen.

Rekonstruktion der Brustwarze
Zur Vervollkommnung der rekonstruierten Brust wünschen die meisten Patientinnen auch die Wiederherstellung des Brustwarzenkomplexes. Die Rekonstruktion der Brustwarze erfolgt meist durch kleine lokale Lappenplastiken, bei der an der vorgesehenen Position aus Haut und Unterhaut die Brustwarze analog zur Gegenseite geformt wird. Seltener kann bei einer genügend großen Brustwarze auf der Gegenseite diese geteilt (Nipplesharing) und ein Teil auf die rekonstruierte Brust versetzt werden. Allerdings entsteht hierbei häufig der ungewollte Effekt einer Sensibilitätsminderung der gesunden Brustwarze, aus onkologischer Sicht ist diese Verpflanzung von brustdrüsenganghaltigem Gewebe zweifelhaft. Zudem besteht die Möglichkeit der Brustwarzenrekonstruktion durch Hauttransplantation. Der umgebende Warzenvorhof kann durch Pigmentierung oder die Transplantation dunkel gefärbter Haut (z. B. aus der Leiste) nachgebildet werden.

Wahl des Operationsverfahrens und Auswahl des Operateurs
Die Wahl des Operationsverfahrens sollte nach ausführlicher Information und intensiver Beratung gemeinsam mit der Patientin getroffen werden. Das Verfahren hängt maßgeblich von der körperlichen Situation der betroffenen Frau, von ihren Wünschen und von den Bedingungen ab, die nach der Brustentfernung vorgefunden werden. Voraussetzung für eine optimale Behandlung ist eine gute Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Gynäkologen und dem Plastischen Chirurgen. Im Idealfall wird der Plastische Chirurg so früh wie möglich in die Behandlung einbezogen, um eine rechtzeitige Aufklärung über alle bekannten Operationsverfahren, Risiken und Folgeerscheinungen zu gewährleisten. Der Plastische Chirurg sollte zu einem zertifizierten Brustzentrum gehören und alle Verfahren zur Brustrekonstruktion, auch die technisch anspruchsvollen Eigengewebsrekonstruktionen mit mikrochirurgischem Anschluss, beherrschen. Nur wenn die Patientin uneingeschränktes Vertrauen in die Kompetenz des Brustrekonstrukteurs hat, sie über das realistisch zu erwartende Resultat, mögliche Komplikationen und Risiken sowie die Nachbehandlung umfassend aufgeklärt wurde, sollte sie sich für das für sie geeignete Operationsverfahren entscheiden.

Behandlungskosten
Die Beratungs-, Operations- und daraus resultierende Folgekosten werden bei Brustrekonstruktionen in der Regel von den Krankenversicherungen übernommen.

Operationsvorbereitung und -nachbehandlung
Im Vorfeld der Operation finden in der Regel mehrere Aufklärungsgespräche statt. Bei bestimmten Operationen wie z. B. der Eigengewebsrekonstruktion mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss ist eine absolute Nikotinkarenz Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation. Die Einnahme von bestimmten Medikamenten kann den Operationsverlauf ebenfalls stören, deshalb ist die Einnahme vor und nach der Operation abzustimmen. Sehr selten ist eine Eigenblutspende indiziert. Möglicherweise sind unmittelbar vor dem Eingriff weitere Untersuchungen erforderlich.
Das Operationsverfahren bestimmt die Dauer des stationären Aufenthalts, bei normalem Verlauf liegt dieser zwischen wenigen bis zu 14 Tagen. Entsprechend dem Bedarf werden Schmerzmittel und blutverdünnende Medikamente gegeben, die eingelegten Wunddrainagen werden nach wenigen Tagen entfernt. Danach kann geduscht werden, von Vollbädern ist einige Wochen lang abzuraten. Empfohlen wird, etwa sechs Wochen lang, Kompressions-BH bzw. Kompressionsmieder zu tragen, die vor der Operation von einem Sanitätshaus angepasst werden.
Eine volle Belastbarkeit der Arme ist meist erst nach vier bis sechs Wochen möglich. Je nach körperlicher Belastung am Arbeitsplatz und Operationsmethode sollte eine Arbeitspause von mindestens zwei Wochen einplant werden. Häufig ist zunächst eine physiotherapeutische Behandlung indiziert. Die Narben sind nach der Operation anfangs gerötet – sie verblassen im Lauf von mehreren Monaten – und sollten solange nicht UV-Licht ausgesetzt werden. Mögliche Folgeoperationen wie eine angleichende Operation der gegenseitigen Brust bzw. die Rekonstruktion des Brustwarzenkomplexes werden in der Regel bereits vor Beginn der Brustrekonstruktion geplant und erfolgen frühestens drei Monate nach der Brustrekonstruktion.